在当前深化医疗卫生体制改革的大背景下，医疗服务的提升、医疗资金的合理使用和有效监管成为社会关注的焦点。然而，由于医院服务多元、资金来源多样、管理层级复杂，加之部分医院管理者廉洁意识薄弱，引发服务质量滞后、公共资金挪用、私利化等多重问题。庆云县审计局立足县域实际，从宏观着眼，微观入手，自2024年9月以来以业务、财务、政策为主线，聚焦公共卫生服务、医保资金报销等加大审计力度，创新构建“工作链+资源链+成果链”三链融合机制，通过多维协同作战模式，有效提升监督效能，共移送问题线索20件，推动出台制度44项，对推动县域医疗卫生体制改革、完善医院内部控制、促进反腐倡廉发挥了重要作用。该项目荣获2025年山东省审计机关优秀项目二等奖第一名。
一、构建“三链融合”新机制，夯实项目基础
庆云县审计局紧紧围绕国家、省、市决策部署和县委、县政府工作要求，多次召开会议专题研究，明确了重点项目高站位谋划、高标准实施、全过程管控、全方位研究、深层次运用的总体工作思路，创新审计工作方式方法，以“三链融合”工作机制确保项目高质量推进。
（一）工作链重构：实行全周期闭环管理。
针对医疗领域政策覆盖广、数据体量大、专业性强等特点，创新建立“1+3+5”全周期管控模式。
以审计工作方案为总纲：强化医疗领域政策研究，审计组收集整理了相关政策法规文件100余项，审前召开集体学习研讨会10余次，吃透政策要求，与卫健、医保、医院代表开展专题调研会，了解县域医疗机构运行基本情况，形成工作方案总纲，明确“推进全县医疗卫生资源合理配置，促进提高医疗卫生服务能力”的核心目标，重点审计医疗卫生机构医疗服务质量、公共卫生服务政策落实、药品耗材疫苗管理使用、财务及内控管理等方面，助推县域医疗领域科学规范运行。
设置“立项研判、过程管控、成果开发”3个关键节点：以研究型审计为抓手，针对县域14家医疗机构长期未接受专项审计监督的实际需求，综合研判审计的必要性和重要性，前期通过深入调查了解，分析县域医疗财政投入占比、医疗人才、资源配置等方面精准锚定审计靶向；以过程管控为支撑，及时了解情况，进行动态调整、统筹管理。
建立“政策研究组、数据分析组、现场核查组、质量复核组、整改督导组”五支专业化团队：明确各团队职责清单，政策研究组作法规遵循的中枢，负责建立医疗政策法规库，进行分门别类，涵盖医疗收费、医保报销、医疗服务、药品耗材管理、公卫服务、财务管理、项目建设七类政策领域；数据分析组作智慧审计的引擎，负责协调收集医疗数据，梳理汇总各类审计需求和方法，开发审计医保疑点挖掘模型；现场核查组作审计取证的终端，负责对各医疗机构审计小分队的疑点问题进行集中现场核查；质量复核组作审计质量的检验员，由主审百分百复核底稿取证、组长重点检查60%重点事项、审理复核全流程环节，层层把关；整改督导组作成果转化的督导员，建立各医疗机构整改台账，形成审计总体成效清单，及时督导项目成果。
（二）资源链整合：实现跨领域立体配置。
设立“审计资源池”管理模式，整合内外部四类资源。
内部力量纵横借势。纵向对接市级审计机关获取医保结算、药品采购等省级平台数据权限；横向实现“审计骨干+新进人员”组合，以老带新，通过业务骨干对新进审计人员进行“手把手”传授，“一对一”精准辅导，在实践锻炼中快速提升审计业务水平。
主管部门联动借力。联合卫健、医保等部门，收集医疗机构HIS系统数据、耗材招标记录等关键信息；邀请卫健、医保等主管部门业务专家来局授课，对医疗领域政策法规、医保管理运行等内容进行了深入讲解，建立常态化沟通机制。
社会审计协同增效。引入第三方专业力量强化监督，聘请专业事务所的人员参与编组医疗项目分工，有针对性地利用社会审计力量推动项目高效实施。充分利用社会审计机构的专业能力，根据社会审计人员的专业匹配性和胜任度，在项目实施中弥补业务开展存在的短板不足。
纪委巡察监督问责。以该项目为载体，开展纪巡审联动实施，从监督计划共商、开展过程共研、审计成果共享三个维度加强协同监督。在审计过程中与巡察机构共享医疗领域问题清单，及时将问题线索提交巡察、纪委案管室进行会商，强化沟通协作、及时共享监督成果。同时三者互相借势借力，形成整改督导合力，深入推进14家医疗机构巡审发现问题的整改落实，充分发挥协同监督作用。
（三）成果链延伸：开展穿透式价值挖掘。
审计组对全县3家县级公立医院及10家乡镇卫生院、1家社区卫生服务中心共14家医疗机构2021年至2024年6月政策执行及高质量发展情况进行了专项审计调查，共查出七大类150个问题。庆云县审计局坚持一体推进审计揭示问题“上半篇文章”和审计整改“下半篇文章”，聚焦审计整改成果转化为治理效能，及时成立了专项整改工作领导小组，召开专项整改工作动员部署会议，对本次审计调查揭示问题整改工作任务进行了细化和部署。截至目前，该项目整改率达到97.37%。
力促医疗服务质量高效提升。提交10篇审计专报，围绕医疗机构服务能力、对外合作业务、公共卫生服务等方面，深刻剖析根源，精准提出建议，服务县医疗领域健康发展，已督促推动多项措施落实，推动卫健及医疗机构建章立制44项，着力推动优化资源配置、完善医疗安全管理制度、提升对外合作服务质效，净化人民群众就医环境。
保障医疗资金规范管理使用。本次审计促进整改落实有关资金360余万元，包括促进过度检查、串换项目收费等患者自负部分上缴财政资金统筹，促进超标准收费、重复收费等应退还医保基金账户及多报销差旅或伙食补助等各类归还原渠道资金等。通过本次专项审计调查，有效促进了医院及卫生院规范收费，提升了医疗服务质量，在积极推动解决医疗行业乱收费问题上，有效发挥了审计“常态化经济体检”的建设性职能作用。
筑牢医疗领域廉政监督防线。本次审计调查中20件问题线索发现转化为纪委监委立案依据，线索涵盖挪用专项资金、利用职务之便谋取私利、编造虚假工作量套取公卫资金、围标串标、虚构合作业务套取资金、违规报销个人费用、违规发放节日补助等41个事项，移交处理人员15人，其中受到党纪或政纪处分8人，主管部门实行第一形态13人，涉及科级以上干部3人。
二、聚焦医疗重点领域，以审计利剑护航改革进程
在医院公共资金管理中，多个关键领域表现出明显的违规、管理不善或流程缺失等问题。庆云县审计局坚持问题导向，基于县域医疗领域发展实际需求，重点围绕公共卫生资金、医疗收费、内控管理运行等方面揭示背后的深层管理漏洞。
（一）公共卫生资金管理使用中的违规现象。公共卫生资金的管理使用在部分医院中存在多种不合规现象，这些问题表现为：虚构项目申报，部分卫生院在申报公共卫生服务项目时，夸大项目规模或虚构服务内容，以此获取超出实际需求的预算资金；虚增工作量套取，部分卫生院通过虚增预防接种、健康咨询服务、新建居民档案数量、居民健康档案管理等方面工作量套取公卫资金；资金用途转移，部分卫生院将专项公共卫生补助资金挪用于发放卫生院人员的基本工资、医疗绩效等，造成专款未专用的现象。不仅影响了公共卫生资金的实际使用效益，还对医院的资源合理分配造成了障碍，最终影响的是公共卫生服务的质量。
（二）医疗保障基金的骗取手段。医疗保障基金在医院的使用过程中，时常受到虚假或夸大的医疗服务申请影响，具体表现为：超标准收费，部分医疗机构存在未执行复诊收费规范、超频次计费、持续性低流量吸氧超标计费、床位费超住院周期计费等违规行为；重复开方，部分科室通过不必要的重复处方和额外检查，增加患者诊疗费用，以增加医保报销金额；项目串换或自立服务项目收费，比如将血清肌钙蛋白I测定（化学发光法）降级为干化学法计费、将梅毒抗体胶体金检测升级为化学发光法计费等违规操作套取资金。这种行为不仅影响医保基金的合理使用，还大大加剧了基金的压力，使更多患者的基本保障权益受到威胁。
（三）职务之便带来的腐败风险。部分医疗卫生机构内部控制较为薄弱，分级监督管控不到位，导致个别管理人员和财务人员利用职务之便谋取私利，具体表现为：不合理协议及伪造业务谋取私利，医疗机构管理人员通过对外承包科室，签订不平衡利益分配合同，提供虚假服务等手段开展对外合作业务，容易存在利益输送，形成私利链条；收支记录不全导致财务底数不清，部分医疗机构收费程序不规范，增加了资金滞留中间环节的风险，存在截留挪用隐患，且未能建立收费明细台账，无法实现账实有效核对，极易滋生财务漏洞；现金管理不善引发套现行为，部分医疗卫生机构收费处未按规定进行日清月结，未做到每日及时送存银行，且收费处资金流水缺乏实时监控和定期对账机制，异常交易难以及时发现，资金安全完全依赖人员自律，存在监管真空，甚至引发了刷卡套现等危害金融稳定的违规行为。这种职务腐败行为为医院管理带来了高隐蔽的腐败链条风险。
三、深化技术方法创新，推动审计效能提质升级
医疗数据具有数据量大、资金繁琐、涉及人群多、信息化管理程度高等特点，这也决定了医疗资金审计必须高度依赖信息化手段。
（一）组织模式探索“新”。挑选计算机中级人员组成数据分析组，开展大数据集中分析，负责建立数据分析模型，并对数据分析疑点进行核实和相关审计事项取证。运用思维导图，梳理汇总各类审计需求和方法，分别形成医疗领域审计大数据分析方法20余个。各业务小组如在延伸调查发现其他问题，向主审、组长报告后，经过再研判再分析再核查，进一步锁定新疑点。
（二）标准数据高质“采”。此次审计在省厅和市局数据处室、计算机中心的全力支持下，审计组克服数据量大、数据存储分散、信息系统种类多等多重困难，全方位沟通协调，全环节校验把控，高标准完成医疗相关数据采集、标准化和校验近上千万条数据。
（三）科技赋能应用“准”。坚持把大数据分析作为医疗审计的前置环节，贯穿审计全流程。为确保查深查透，利用大数据开展聚类分析，汇总医院机构数量和医疗费用作为观测值，可视化展现医疗费用中医保基金支出比例较高的情况，锁定疑点医院与异常诊疗项目，通过数据分析形成问题疑点10大类。
本次专项审计调查通过组织方式革新、技术方法深度融合、重点领域挖掘核查，有效破解了县域医疗审计“覆盖面窄、穿透力弱、效率偏低”的难题，审计成果显著，促进了医疗卫生行业规范有序发展，切实维护了人民群众合法健康权益。下一步，庆云县审计局将持续深化研究型审计，继续加大民生领域审计力度，将医疗卫生审计经验复制到教育、养老等民生领域，开展“政策落实+资金流向+服务效能”三位一体穿透式审计，逐步搭建起我局审计大数据平台，开发多种数据智能分析模型，实现“数据筛查-疑点定位-现场核查”全链条数字化。我们将以“守护好群众权益”为目标，持续打造有力度、有精度、有温度的审计监督体系，让改革发展成果更多更公平惠及全县人民。（张雪颖）
